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Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation, weil damit die betroffenen Patienten oftmals überhaupt erst in einen rehabilitationsfähigen Zustand gebracht werden können. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.eu (einfach anklicken).  

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Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen. Danach hat ein Schmerzpatient ein Recht  darauf , in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden. Hier gelangen Sie zum 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik. Mittlerweile gibt es diesbezüglich zwei weitere Urteile, so vom Landessozialgericht Hamburg: www.schmerzklinik.com/sozialgericht2 oder auch https://www.pressetext.at/pte.mc?pte=070710027&phrase=Schmerzklinik und vom Sozialgericht Köln erging die einstweilige Verfügung in nur 23 (!!) Tagen: www.schmerzklinik.com/sozialgericht3.

EINSCHIESSENDE SCHMERZEN
(anfallsartige Schmerzen)

Der Begriff "einschießende Schmerzen" stellt keine medizinische Diagnose dar. Im Volksmund sind damit Neuralg ien gemeint, also eine spezielle Erkrankung einzelner Nerven.

Eine Neuralg ie ist gekennzeichnet durch anfallsartige (einschießende) auftretende "helle" Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen (= Wahrnehmung / Empfindung betreffend) oder gemischten (= Wahrnehmung / Empfindung sowie Muskelaktivität betreffend) Nervs, im eigentlichen Sinne ohne Sensibilitätsstörung (= Störung der Empfindlichkeit, Empfindung) und ohne nachweisbare Ursache (Neuralg ia sui generis). 

Wie kommt es dann zu einschießenden Schmerzen ?

Aus bisher ungeklärter Ursache, vermutlich aber durch Störungen im Metabolismus (= Stoffwechselvorgänge), ist die Nervenzelle nicht in der Lage, ein stabiles Membranpotential (= bioelektrische Aktivität an biologischen Strukturen mit abschließender, begrenzender oder trennender Funktion) von 60-90mV (= 60-90 tausendstel Volt) aufrechtzuerhalten, weshalb schon geringe taktile (= den Tastsinn betreffende) und thermische (= die Temperatur betreffende) Reize zu einer Depolarisation (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht) und damit zu Schmerzen führen können. Die nachfolgende Repolarisation (= Wiederaufbau der Spannung an der Trennschicht) erfordert von der Zelle eine hohe energetische Leistung, die dem ohnehin geschwächten Metabolismus (= Stoffwechselvorgänge) zusätzlich abverlangt wird. Mit jeder De- und nachfolgenden Repolarisation erschöpfen sich zunehmend die energetischen Reserven und das Membranpotential sinkt weiter ab, wodurch die Anfälligkeit auf depolarisierende (= Verminderung oder Aufhebung der Spannung an der Trennschicht bewirkende) Reize weiter zunimmt; damit tritt ein Circulus vitiosus (= Teufelskreis) ein, der aber im Rahmen der speziellen Schmerztherapie mit Hilfe von wiederholten Nervenblockade n mit einem lang wirkenden, örtlichen Betäubungsmittel nachhaltig unterbrochen werden kann (die sog. therapeutische Lokalanästhesie). Nervenblockaden in größerem Abstand (z.B. 2 x /Woche) reichen aber nicht aus, sondern es muß eine engmaschige Blockadeserie durchgeführt werden, optimal 2x/Tag über 14-12 Tage, auch an Wochenenden, was aber nur im Rahmen einer stationären Schmerzbehandlung möglich ist.

Theoretisch könnte diese anfallsartige Schmerzform (echte Neu ralgie) jeden Nerv betreffen. Die Praxis zeigt aber, daß nur wenige Nerven dieses Krankheitsbild entwickeln können.

Folgende Krankheitsbilder entsprechen den Kriterien einer Neu ralgie, gehen also mit einschiessende n, anfallsartigen Schmerzen einher:

• Trigeminus-Neuralg ie (Quintus-Neu ralgie)
• Intermedius-Neu ralgie (Genikulatumneuralgie)
• Glossopharyngeus-Neuralg ie
• Laryngeus superior-Neu ralgie
• Neu ralgie des Gangl ion pter ygopalatinum (Sluder-Neuralg ie)
• Nasoziliaris-Neuralg ie (Charlin-Syndrom)
• Okzipitalneuralgie (Okzipitalisneuralgie)
• Spermatikus-Neuralg ie (Samenstrangneuralgie)
• Neu ralgie des Nervus ischiadicus (Ischiasneuralgie)

Die einzelnen Krankheiten bei denen es zu einschießende n Schmerzen kommt:

Idiopath ische Trigeminusneuralgie: 
Die Trigeminusneuralgie ist gekennzeichnet durch anfallsartige, einschießende Schmerzattacken mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). 
Der Sch merz bereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervenastes. 
Eine Schmerzattacke kann auch durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffend), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesicht s bewegung en, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind bei der Tr igeminus- Neu ralgie Triggerpunkte bzw. Triggerzonen (= Punkte, Zonen, die Schmerzen auslösen können) identifizierbar. In der Regel treten die Schmerzanfälle streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). 
Die einschießenden Schmerzen treten oft periodisch auf, sch merz freie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken der Trigeminus-Neu ralgie auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über. Bei stärksten Schmerzat tacken treten Zuckungen der Gesichtsmuskulatur hinzu (Tic doulour eux). 
Im Anfall ist die betroffene Gesichtspartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Sch merz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem Cluster-Kopfschmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zum Clusterkopfschmerz treten die Attacken meist nur am Tage auf. 
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nervenaustrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger an einer Trigeminus neu ralgie. Diagnostik: Ausführliche Schmerzanamnese (= Vorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Untersuchung des Hirnwassers).

Medikamentöse Schmerztherapie bei diesen einschießende n Schmerzen:
Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen. Bei ungenügender Wirkung können 300-400 mg Phenytoin oder 3-8 mg Clonazepam versucht werden. Gute Resultate sahen wir teilweise auch unter einer Therapie mit Lamotrigin.
Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel), kann auch das zentral wirksame Muskelrelaxans Baclofen (= im Rückenmark, Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) versucht werden. 
In der Regel sind bei dieser Schmerzerkrankung peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung. Bei stärksten Schmerzat tacken mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.

Bewährt hat sich bei der Tr igeminusneu ralgie auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) (Le eser et He fermann, Schmerzklinik Bad Mergen theim 1989). Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Gesichtsnerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5%  blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert. Eine Leitungsanästhesie der Nerven maxillaris und mandibularis kann auch durch die Incisura mandibulae (= Einkerbung des Unterkiefer s nahe am Kiefergelenk) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Gabapentin-, Pregabalin- oder auch Carbamazepin-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzattacken auftreten. 
Neurochirurgische Interventionen sollten bei Tr igeminusneu ralgie nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben. 
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei dieser Schmerzkrankheit nicht oder nur ungenügend bewährt.

Intermedius-Neu ralgie:
Diese Gesichtsneuralgie ist gekennzeichnet durch streng einseitige, attac kenförmig lanzierende (= einschießende) Schmerzen im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohres, zum Gesicht, bis hin zum Gaumen dach und Oberkiefer. Häufig strahlen die Beschwerden auch nach hinten bis zum Nacken aus. Oft gesellt sich eine Hypersekretion der Speicheldrüsen (= vermehrte Speichelbildung) dazu. 
Neben der idiopathischen (= eigenständige Erkrankung) gibt es auch eine symptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei Herpes zoster des Gangl ion geniculi, wobei auch eine Fazialisparese (= Lähmung der Gesichtsmuskeln) auftritt. 
Die Therapie der Wahl besteht in der Verordnung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (Gabapentin oder Pregabalin als erste Wahl). Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Blockaden des Ganglion stellatum - oder Ganglion cervicale superius (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich bzw. hinter dem Rachen).

Glossophar yngeus- Neu ralgie:
Diese Neu ralgie ist gekennzeichnet durch streng einseitige, anfallsartige, einschießende, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachens, des weichen Gaumens und des Zunge ngrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Ohr hin oder in die Zähne. Eine weitere Ähnlichkeit mit der Tr igeminus- Neu ralgie besteht darin, daß oft Triggermechanismen (= schmerzauslösende Mechanismen) im Schmerzbereich vorliegen. 
Die Diagnose ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion (= Mandelregion) ein typischer Schmerzanfall ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zungenbewegungen At tacken ausgelöst werden können.
Synkopen (= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein. Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (= Knoch en hinter dem Oh r) aus, was zur Verwechslung mit der In termedius- Neu ralgie führen kann. Wie bei der Tr igeminusneu ralgie kommen auch schmerzfreie Intervalle vor.
Therapeutisch gelten bei diesem Gesichtsschmerz als Mittel der ersten Wahl Gabapentin oder Pregabalin, als zweite Wahl Carbamazepin.
Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist auch eine Oberflächenanästhesie im hinteren Rachenbereich mit 2%igem Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben werden. 
Bei diesen Gesichtsschmerzen kann auch eine wiederholte Infiltrationsanästhesie (= Spritzen mit einem örtlichen Betäubungsmittel) mit Bupivacain 0,5% versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen Rand des vorderen Gaumenbogens, ca. 1-2cm neben der Mittellinie. Eine gute Therapiemöglichkeit bietet auch die Gangl ion cervicale superius- oder Stellatumblockade (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw. Rachenbereich).  
Vor neurolytischen (= nervenzerstörenden) Blockaden ist wegen der Gefahr der Nekrosebildung (= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen. Nach Janetta (1967) können die neu ralgischen Beschwerden durch eine Kompression des Ner ven durch die A. vertebralis (= Schlagader im Bereich der Wirbelsäule) entstehen, wobei sich eine operative Dekompression (= Druckentlastung) anbietet.

Laryngeus superior-Neu ralgie: 
Diese Neu ralgie ist gekennzeichnet durch heftige, anfallsartige Beschwerden, die in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhalten. Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehlkopfbereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kiefer winkel) bis zum Ohr läppchen oder Gaum en und geben dann zur Verwechslung mit der Glossophar yngeusneu ralgie Anlaß. Es bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus. Wie bei der Tr igeminus- Neu ralgie sind im Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich. 
Die Beschwerden treten streng einseitig auf. Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer Betäubung mit einem Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stel latum- oder Gangl ion cervicale superius-Blockaden (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Hals- bzw. Rachenbereich) entschließen. 
Ansonsten gelten medikamentös als Mittel der Wahl ebenfalls Carbamazepin bzw. Gabapentin oder Pregabalin.

Neuralg ie des Gangl ion pter ygopalatinum: 
Diese Neu ralgie ist charakterisiert durch länger dauernde, einschießende Schmerzen (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können. 
Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nase nwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr. Als charakteristisch gilt ein anfallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie bei Cluster-Kopfschmerzen tritt häufiger Tränen- und Nasenfluss auf. 
Oftmals läßt sich das Schmerzbild als Clusterkopfschmerzen und Zervikalsyndrom auflösen, so daß die Sluderneu ralgie als eigenständiges Schmerzsyndrom umstritten ist (Thoden 1987).

Nasociliaris-Neuralg ie (Char lin-Synd rom):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des Nervus opht halmicus, der mit seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt. 
Diese einseitig auftretende Neu ralgie ist gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzattacken im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nasenrücken. Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirnhälfte. Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein. 
Die Therapie dieser Gesichtsschmerzen orientiert sich an der des Bing-Horton-Kopfschmerz es (Cluster-Kopfschmerz es). Besonders zu empfehlen ist die intranasale (= in die Nase) Oberflächenanästhesie mit z.B. Lidocain-Spray 2% (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel). Hilfreich sind oft auch Infiltrationen im Gebiet des Gangl ion ciliare mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) oder Stellatumblockaden.

Occipitalneuralgie:
Die primäre, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalisneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kopfschmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus occipitalis major auf (Hinterkopf bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Okzipitalisneu ralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Tr igeminusneu ralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch einen meist einseitig auftretenden Kopfschmerz und längerfristigen Schmerzepisoden bis hin zu einem Dauerschmerz. 
Medikamentös kann zur Behandlung ein Antikonvulsivum (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einschießende n Schmerzen wirksam), z.B. Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin (siehe oben / Tr igeminusneu ralgie) eingesetzt werden.Die Wirkung einer wiederholte Betäubung / Blockade des Nervs mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel ist oft erstaunlich positiv.

Spermatikus-Neu ralgie (Samenstrang-Neu ralgie): 
Diese Neu ralgie ist gekennzeichnet durch kolikartige, zum Damm ausstrahlende Samenstrang- u. Hodenschmerzen. Nicht selten werden diese einschießenden Schmerzen durch eine Nervenschädigung des genitofemoralis ausgelöst. 
Zur Behandlung ist die kontinuierliche Blockade des Plexus lumbalis (= Nervengeflecht im Lenden bereich) mit Katheter (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch) hilfreich.

Neu ralgie des N. Ischiad icus:
Eine echte Ischiasneuralgie, als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch häufige, attac kenförmige Schmerzen von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs (Rückseite Oberschenkel, hinterer und äußerer Unterschenkel, evtl. bis zur Groß zehe) ist selten. Diese Neu ralgie kann erfolgreich mit wiederholten Ischias-Blockaden mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel behandelt werden. In hartnäckigen Fällen kommt die kontinuierliche Blockade / Betäubung mit Katheter (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch) zur Anwendung.

Bestehen chronische Schmerzen längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist i.d.R. eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung nicht mehr ausreichend, sondern es muss auch eine psychologische Schmerzbehandlung bzw. spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

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Aktualisiert: >07.02.2008</> kusb
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